Lasersko zdravljenje

Na Laser & Health Academy sem vodja raziskovalnega projekta, ki se ukvarja z lasersko terapijo in žilnimi nepravilnostmi kože.

Več na strani Laser&Health Academy.

 

S STARANJEM prebivalstva narašča število kožnih sprememb obenem pa s preoblikovanjem družbenih načel narašča zanimanje za lepotne posege. Moderne laserske naprave v izkušenih rokah predstavljajo odlično orodje s katerimi lahko odstranimo večino benignih kožnih nepravilnosti ter opravimo številne estetske popravke .

PREDNOSTI laserskega zdravljenja v primerjavi s klasično kirurgijo so natančnost posega, brez oz. z minimalno krvavitvijo ter ugodnejši pooperativni potek. S stališča bolnika je najbolje, da lasersko zdravljenja poteka v visoko usposobljenih ustanovah, ki imajo na voljo tudi druge načine zdravljenja, saj lahko popolnoma individualno izberejo za bolnika najboljši način zdravljenja oziroma kombinacijo zdravljenja.

Z naglim razvojem sodobnih tehnologij v zadnejm destletju je lasersko zdravljenje na področje plastične kirurgije prineslo nove možnosti zdravljenja številnih benignih kožnih sprememb ter omogočilo korekcijo nekaterih z estestskih nepravilnosti.
 

BESEDA LASER je angl. kratica za light amplification by stimulated emission of radiation, praviloma pa označuje napravo, ki zaradi stimuliranja določenih materialov z visokimi energijami seva močno svetlobo naslednjih značilnosti: monokromatičnost (ena valovna dolžina), koherentnost (valovi so fazno usklajeni), kolimiranost (valovi potujejo vzporedno). Te lastnosti so ob poznavanju učinkov, ki jih ima laserska svetloba na tkivo omogočile vstop laserjev v mnoge veje medicine. Številni laserski sistemi, najpogosteje imenovani po mediju, ki svetlobo oddaja, imajo svojstvene značilnosti, in jih je moč uporabiti za zdravljenje različnih kožnih nepravilnosti po principu ablacije oziroma selektivne fototermolize. V obeh primerih se energija fotonov, snopa laserske svetlobe, absorbira v tarčnih molekulah, kjer se pretvori v toplotno energijo, ki tkivo poškoduje. Lasersko zdravljenje temelji na selektivnem uničenju tarčne strukture z minimalno poškodbo okolnega tkiva, kar omogoča izbira ustrezne valovne dolžine, trajanja obsevanja ter količine dovedene energije.

GLOBINA DELOVANJA LASERJA je odvisna od prepustnosti tkiva za lasersko svetlobo določenih značilnosti. Ob stiku snopa laserske svetlobe s tkivom se del snopa odbije od površine, del se razpši difuzno po tkivu, večji del pa se absorbira. Poleg želene absorbcije v tarčnih strukturah se del energije absorbira v ostalih strukturah kar omejuje penetracijo in vodi do neželenih stranskih pojavov.

 

ZDRAVLJENJE nenevarnih kožnih nepravilnosti

Za zdravljenje površinskih kožnih sprememb uporabljamo laserje, ki sevajo svetlobo daljših valovnih dolžin (Er: YAG, 2940 nm) , ki se dobro absorbirajo v molekulah vode. Absorbcija snopa fotonov visoke energije v kratkem času (< 1 msek) povzroča uparevanje intra in ekstracelularne tekočine in posledično uničenje tkiva. Delovanje je selektivno v smislu obsega poškodbe, ki je glede na nastavitev laserja omejena na vrhnjo nekaj deset µm debelo plast. Tkivno nespecifični laserji omogočajo natančno nadzorovano ablacijo povrhnjih plasti tkiva in jih uporabljamo za odstranjevanje benignih pigmentiranih in nepigmentiranih kožnih. Pri tem je bistveno upoštevati, da potencialno maligne (nevarne) spremembe niso primerne za zdravljenje z laserjem. Na možnost malignosti pomislimo v primeru asimetričnih, ulceriranih, nepravilno oblikovanih ali neenakomerno obarvanih lezij, ki se spreminjajo, bolijo ali srbijo. V teh primerih je najustrezneje spremembbo  izrezati z varnostnim robom ter histološko ovrednotiti. Le tako vemo kakšno spremembo smo odstranili in ali smo jo odstarnili v celoti.

Tkivno nespecifični laserji dolgih valovnih dolžin, ki delujejo po principu ablacije se v estetski kirurgiji uporabljajo tudi za odstranjevanje brazgotin po aknah, ter zdravljenje rinofime. Odstranitev zgornjih plasti kože spodbudi rast novih celic in tvorbo kolagena, kar uporabljamo pri ablativnem glajenju starostno spremenjene in od sonca poškodovane kože. 

Laserska ablacija in odstranjevanje hiperkeratotičnih sprememb.

 

ZDRAVLJENJE BENIGNIH KOŽNIH ŽILNIH NEPRAVILNOSTI

Prirojene (hemangiomi, žilne malformacije) in pridobljene (razširjene vene spodbjih okončin, senilni angiomi, telangiektazije na obrazu, venska jezerca, piogeni granulomi) benigne žilne spremembe kože in podkožja so pogost zdravstveni problem, ki predstavlja estetsko motnjo in neredko psiho-socialni problem. Razvoj laserske tehnologije v zadnjih letih je omogočil učinkovito in varno zdravljenje.

Cilj laserskega zdravljena kožnih žilnih sprememb je selektivno uničenje dilatiranih žil  z ohranitvijo ostalih kožnih struktur ter posledična vzpostavitev normalne barve in površine kože. To omogoča princip selektivne fototermolize, po katerem z izbiro ustrezne valovne dolžine in trajanja sunka predvidimo uničenje tarčne strukture z znanimi optičnimi lastnostmi. V primeru žilnih sprememb izberemo valovno dolžino blizu absorbcijskih vrhovov hemoglobina (418, 524 in 577 nm) in čas trajanja svetlobnega sunka, ki je blizu toplotnega relaksacijskega časa tarčne žile, ter s tem omogočimo selektivno delovanje na izbrane žile ob najmanjši toplotni obremenitvi povrhnjice. Zaradi absorbcije laserske svetlobe v krvnem barvilu pride do tvorbe toplote v žilnem lumnu, ki se prenese na žilno steno, kjer povzroči denaturacijo beljakovin ter posledično odmtje. Da preprečimo stranske učinke uporabljamo hlajenje s hladnim zrakom, kontaktno hlajenja ali hlajenje s kriogenskim pršilom (»cryogen spray cooling«).

Z zelo selektivno izbranimi valovnimi dolžinami (577-585 nm, 532 nm) lahko učinkovito zdravimo  površinsko ležeče žilne spremembe s tankimi žilami, za globje ležeče in debelejše žile pa moramo uporabiti daljše valovne dolžine, ki prodirajo globje in omogočijo enakomernejše pregretje žilnega lumna. Za učinkovito zdravljenje benignih žilnih sprememb kože danes uporabljajo predvsem sledeče laserje: barvilne (585–595 nm), diodne (zlasti 810 in 890 nm), KTP (532 nm), Nd: YAG (1064 nm), in aleksandritni (755 nm); kot samostojne enote ali v kombinacijah.  

Lasersko odstranjevanje žilnih sprememb.

 

SPLOŠNA NAČELA ZDRAVLJENJA Z LASERJEM

Ob predhodnem natančnem opisu poteka zdravljenja, pričakovanih rezultatih in možnih zapletih, je potrebno pri bolniku ustvariti realna pričakovanja, ki so temelj uspešnega laserskega zdravljenja. Pomemben je podatek o zdravljenju z laserjem v preteklosti in uspešnost le tega. Za odstranitev nekaterih sprememb je dovolj enkratno zdravljenje, zdravljenje ostalih poteka z več tedenskimi presledki.

6-8 tednov pred in po zdravljenju moramo omejiti izpostavljenost soncu. Po zdravljenju je koža bolj občutljiva, hitreje se opeče, posledica so lahko trajne nepravilnosti pigmentacije. Koža v predelu, ki ga bomo obsevali ne sme biti poškodovana ali vnetno spremenjena. Kontraindikacije za zdravljenje so tudi: jemanje zdravil, ki povzročajo fotosenzitivnost, fotosenzitivna reakcija ali prekomerno brazgotinjenje v preteklosti.

Lasersko zdravljenje za bolnike ne predstavlja večjega neugodja. Glede na vrsto posega, velikost ter lokalizacijo lezije ter glede na starost bolnika se odločimo za ustrezno obliko anestezije. Manjše lezije pri odraslih običajno zdravimo brez predhodne anestezije, v večini ostalih primerov uporabimo lokalno anestezijo v obliki EMLA mazila, ki ga pol ure pred posegom nanesemo na obsevano področje. Zdravljenje večjih sprememb pri otrocih (ognjena znamenja) zahteva splošno anestezijo.

Spremenljivke laserja izberemo na osnovi izkušenj ter klinične slike. Pri večjih lezijah jih preiskusimo na manjšem testnem področju. Glede na rezultat nadaljujemo z zdravljenjem z enakimi oziroma prilagojenimi nastavitvami. Iz stopnje odziva lezije na prvo lasersko zdravljenje lahko sklepamo na učinkovitost nadaljnega zdravljenja. Če je lezija odporna na zdravljenje z določenim laserjem, nadaljevanje zdravljenja z enakim laserjem ni smiselno, saj vodi zgolj v brazgotinjenje in atrofijo kože.

Takojšnji rezultat laserskega obsevanja ob ustreznih nastavitvah je bledo sivo razbarvanje zdravljenega področja. Zatem se pojavi rdečica in rahla oteklina, ki spontano izgineta v dveh dneh. Takoj po zdravljenju večina bolnikov občuti pekoč občutek na mestu delovanja laserja, ki ga omili uporaba hladnih obkladkov.

Nezaželjene pojave laserskega zdravljenja opredelimo kot spremembe v pigmentaciji in/ali površini kože, ki so večinoma prehodni, redkeje pa trajni. Ob uporabi previsoke gostote energije in/ali nezadostnega hlajenja se lahko pojavijo mehurčki velikosti premera laserskega snopa, epidermoliza in kruste, ki dokončno izginejo v 14 dneh. V tem obdobju je koža bolj občutljiva za bakterijske in virusne okužbe, ki lahko podaljšajo celjenje in le redko povzročijo grde brazgotine. Zaradi absorbcije v melanocitih lahko pride do aktivacije le teh ter posledične hiperpigmentacije, ki navadno izgine po nekaj mesecih. Trajne hipopigmentacije, posledica popolna okvara melanocitov, so redek zaplet. Hipertrofične ali atrofične brazgotine so prisotne po manj kot 1% posegov.

Pri izbiri terapevtskih spremenljivk, ki naj omogočijo najučinkovitejše zdravljenje brez nezaželenih stranskih pojavov, moramo upoštevati debelino kože na zdravljenem predelu, tip kože bolnika (Fitzpatrickova razdelitev) ter velikost, sestavo in globino spremembe. Z ustrezno izbiro spremenljivk, pravilno tehniko ter pooperativno oskrbo je pojavnost stranskih učinkov minimalna.

Skratka na tržišču je ogromno število različnih laserskih naprav, različnih valovnih dolžin in proizvajalcev. Za uspešno izvedbo postopka je najbolj pomebno kdo v roki drži ročnik laserja in izvaja zdravljenje. Le pravilno izbrane nastavitve, dobra tehnična izvedba in pravi izbor bolnikov so garancija za uspešno zdravljenje. V nasprotnem primeru pa je zdravljenje z laserjem lahko veliko razočaranje.