Žilne nepravilnosti kože

PRIROJENA ŽILNA ZNAMENJA glede na značilnosti endotela razdelimo na hemangiome (kapilarni v 65%, kavernozni v 15% in mešani v 20%) ter žilne malformacije (naevus simplex in naevus flammeus ali ognjeno znamneje). Hemangiome sestavljajo benigne neoplastične proliferacije žilnega endotela, ki so nagnjene k spontanem izginevanju. Žilne malformacije pa so trajne morfogenetske (ne-neoplastične) spremembe kapilar, ven, arterij ali limfnih žil. Čeprav je zaradi naravnega poteka klinično razlikovanje včasih težavno, velja, da so žilne nepravilnosti za razliko od hemangiomov mehkejše, lahko iztisljive spremembe, ki ležijo v ravnini okolne kože. Veliko številčnejše od prirojenih žilnih znamenj, ki lahko postanejo vidna šele v odrasli dobi, so v starosti pridobljene žilne spremembe, zlasti razširjene vene spodnjih okončin, senilni angiomi ter telangiektazije na obrazu. Redkeje se pojavljajo venska jezerca in piogeni granulomi.

RAZVOJ LASERSKE TEHNOLOGIJE v zadnjih letih je omogočil učinkovito in varno zdravljenje številnih benignih žilnih sprememb. Cilj laserskega zdravljena kožnih žilnih sprememb je selektivno uničenje razširjenih žil in ohranitev ostalih kožnih struktur, vzpostavitev normalne barve in površine kože. To omogoča princip selektivne fototermolize, po katerem z izbiro ustrezne valovne dolžine in trajanja sunka predvidimo uničenje tarčne strukture z znanimi optičnimi lastnostmi. V primeru žilnih sprememb izberemo valovno dolžino blizu absorbcijskih vrhovov hemoglobina (418, 524 in 577 nm) in čas trajanja svetlobnega sunka, ki je blizu toplotnega relaksacijskega časa tarčne žile, ter s tem omogočimo selektivno delovanje na izbrane žile ob najmanjši toplotni obremenitvi povrhnjice. Zaradi absorbcije laserske svetlobe v krvnem barvilu pride do tvorbe toplote v žilnem lumnu, ki se prenese na žilno steno, kjer povzroči denaturacijo beljakovin ter posledično nekrozo. Absorbcija v melaninu, ki pada z daljšanjem valovne dolžine je območju absorbcijskih vrhov hemoglobina relativno visoka, kar lahko vodi do poškodbe povrhnjice in neželjenih stranskih pojavov. Za dodatno zaščito povrhnjice in zmanjšanje bolečine sodobni laserski sistemi uporabljajo različne načine aktivnega hlajenja. Poleg hlajenja s hladnim zrakom in kontaktnega hlajenja se je za zdravljenje žilnih sprememb kot najprimernejše izkazalo hlajenje s kriogenskim pršilom (»cryogen spray cooling«), ki z nastavljivim časom hlajenja selektivno hladi povrhnjico oziroma omogoča izbiro globine hlajenja.

KLINIČNE IZKUŠNJE s prvimi laserskimi sistemi so pokazale, da visoka absorbcija v krvnih barvilih močno zmanjšuje globino penetracije. Z zelo selektivno absorbiranimi valovnimi dolžinami (532-600 nm) lahko tako učinkovito zdravimo le površinsko ležeče žilne spremembe s tankimi žilami, za globje ležeče in debelejše žile pa moramo uporabiti daljše valovne dolžine, ki prodirajo globje in omogočijo enakomernejše pregretje žilnega lumna. Za učinkovito zdravljenje benignih žilnih sprememb kože danes uporabljajo predvsem sledeče laserje: barvilne (585–595 nm), diodne (zlasti 810 in 890 nm), KTP (532 nm), Nd: YAG (1064 nm), in aleksandritni (755 nm); kot samostojne enote ali v kombinacijah.

Z LASERJEM ZDRAVIMO ognjena znamenja in žilne nepravilnosti ki so opisane v nadaljevanju.

POSEG navadno poteka v lokalni anesteziji. Uporabljamo lokalni anestetik v obliki mazila EMLA® (Euthentic Mixture of Local Anesthetic). Pri otrocih ali bolnikih z obsežnimi ognjenimi znamenji pa poseg opravimo v spološni anesteziji.

 

Senilni  (češnjasti) angiomi so zelo pogoste pridobljene kapilarne spremembe neznane etiologije, ki se pojavljajo zlasti na trupu odraslih. Veliki so do nekaj milimetrov, živo rdeče barve in rastejo pecljato ali v ravnini kože. Odlične rezultate dosežemo s Nd:YAG in KTP laserjem.

Hemangiomi

Ognjeno znamenje (Naevus Flammeus) je najpogostejša žilna malformacija z incidenco 3-5 na 1000 rojstev in enakomerno porazdelitvijo med spoloma. 80 % se jih pojavi v predelu glave in vratu. Patohistološko gre za preplet žil premera 30-120 µm v globini 0,3-1,5 mm, ki nastane zaradi napake v morfogenezi kapilarnih pletežev, kasneje pa na rast vplivajo hormoni (puberteta, nosečnost). Hitrejšo rast sprožita tudi okužba ali poškodba. Sprva se pokaže kot sprememba rdeče ali rožnate barve v ravnini kože, ki lahko v prvem letu starosti posvetli, nato pa postaja temnejše rdeče ali vijolične barve (progresivna ektazija žil), postane tudi debelejša in nodularna. Nikoli se ne zmanjša ali izgine in predstavlja psiho-socialno motnjo. V 5 % se lezija pojavlja v sklopu sindroma Sturge-Weber  (encephalotrigemnalna angiomatoza) ali sindroma Klippel-Trenaunay-Weber (angio-osteo hipertrofija). Z laserskim zdravljenjem spremembe ne moremo popolnoma odstraniti, lahko pa jo glede na barvo in površino naredimo bolj podobno zdravi koži. V začetku so za zdravljenje uporabljali žilno nespecifične laserje (argonski, CO2). Zaradi nespecifične toplotne poškodbe okolnega tkiva in posledičnega brazgotinjenja so bili estetski rezultati slabi. Z uvedbo laserske terapije na principu selektivne fototermolize so postali rezultati boljši in število stranskih učinkov manjše. Najboljši rezulati so bili doseženi z barvilnim laserjem s valovno dolžino 577 nm in kasneje z 585 nm, ki prodre nekoliko globje. Večinoma je potrebnih 2-12 zdravljenj z  6-8 tedenskimi presledki. Odobritev ameriškega združenja FDA  za zdravljenje ognjenih znamenj je pridobil tudi KTP (532 nm) laser. S preiskavo, ki  je neposredno primerjala učinkovitost obeh laserjev, so ugotovili primerljive rezultate zdravljenja. Daljši svetlobni sunki (do 50 msec) pri KTP laserju zmanjšajo pojavnost purpure po posegu in bolečino med posegom. Naši rezulati zdravljenja so potrdili, da je zelena svetloba valovne dolžine 532 nm primerna za zdravljenje ognjenih znamenj. Ognjeno znamenje ali znamenje portskega vina pa je drugo ime za kapilarno malformacijo.

Ognjeno znamenje.

Ognjeno znamenje po kirurškem zdravljenju s presaditvijo kože, pred klinično uporabo laserjev in po sodonem zdravljenju s KTP laserjem.

Teleangiektazije so vidno razširjene žilice (premera  0,1-1 mm)  na obrazu predstavljajo pogost kozmetični problem predvsem svetlopoltih ljudi. Poleg dedne nagnjenosti kot dejavnike, ki vodijo do angioneogeneze in/ali okvare elastičnih vlaken v žilni steni ter stalne vazodilatacije, najpogosteje zasledimo prekomerno izpostavljenost soncu, rosaceo, kotrtikosteroidnima mazila, hormonske motnje ter nekatere autoimunime bolezni. Razširjene arteriole, kapilare ali venule v papilarni plasti dermisa glede na obliko razdelimo na linearne, razvejane, pajkaste ter točkaste. Linearne in razvejane se pojavljajo predvsem v predelu nosu, medtem ko so pajkaste pogostejše na licih. Velikost in oblika spremembe določa izbiro optimalnega laserja za zdravljenje. Na lasersko zdravljenje se bolje odzovejo žilice manjšega premera (<0.4 mm). Rezultati zdravljenja so dobri.

Razširjene povrhnje vene spodnjih okončin so v večjem ali manjšem obsegu z estetskega vidika moteče pri 40 % žensk. Pojavijo se zaradi dedne nagnjenosti, vplivov hormonov, debelosti, staranja. Zaradi povečanega volumna krvi, hormonskih sprememb ter pritiska maternice na globoke vene so pogoste zlasti v nosečnosti. Metoda izbora za zdravljenje ostaja skleroterapija, vendar je zaradi različne velikosti, globine, sestave stene ter naravnega poteka potrebna kompleksna obravnava. Najboljše rezultate gre pričakovati po kombiniranem zdravljenju – kirurgija, skleroterapija, laser. Uspešnost zdravljenja bistveno izboljšamo, če sklerozacijo dopolnimo z laserskim zdravljenjem ven premera do 1 mm ter ven v predelu  gležnjev in kolen, ki jih težko injiciramo. Lasersko lahko zdravimo vene premera do 5 mm, vendar uspešnost zdravljenja upada z naraščujočim premerom in globino spremembe. Povrhnje (rdeče) telangiektatične venule premera do 1.5 mm zdravimo s KTP laserjem, za večje (modre) pa uporabimo Nd:YAG. Meja je zgolj orientacijska, saj natančna določitev parametrov oziroma izbira laserja in spremenljivk temelji na kliničnih izkušnjah. Za zadovoljiv učinek je običajno potrebno večkratno zdravljenje. Končni rezultat ocenjujemo 8 tednov po zadnjem zdravljenju, ko s selektivno fototermolizo denaturirano žilo zamenja granulacijsko tkivo.

Pajkasta znamenja se pojavljajo dokaj pogosto, običajno kot temno rdeč vozlič na koži, iz katerega potekajo razširjene kapilare, ki spominjajo na pajkove nožice. Nastanejo po piku žuželk ali po poškodbi, zlasti pri otrocih, največkrat na obrazu. Lahko se pojavijo v zelo velikem številu, včasih spremljajo jetrna obolenja.

Vensko jezerce se pojavlja pri odraslih na soncu izpostavljenih predelih, najpogosteje na obrazu - zlasti na meji med ustnično rdečino in kožo - prepoznamo kot gladke, 1-5 mm velike, temno modre/črne, iztisljive spremembe, ki so  običajno nekoliko dvignjene nad ravnino kože. Uspešno jih lahko zdravimo z argonskim laserjem, vendar je manj stranskih učinkov opisanih po večkratnih zdravljenih s prekrivajočimi se sunki barvilnega laserja (577 nm).  Primerljivo pa se je izkazalo tudi zdravljenje z Nd:YAG laserjem. Pri velikih tvorbah je potrebno zdravljenje večkrat ponoviti.