Obraz - celosten pristop


STARANJE OBRAZA je posledica progresivnega gravitacijskega povešanja mehkih tkiv. Znake staranja opazimo pri ženskah po 30 letu, ko je zaradi progresivne aktinične in solarne elastoze v dermisu vedno manj kolagena in elastina. Dolgotrajna izpostavitev soncu povzroči v koži razvrstitev elastičnih vlaken v nepravilne vzorce, število kolagenskih vlaken se zmanjša, obstoječa pa so neorganizirana, med spremenjenim dermisom in epidermisom se tvori tanka plast dermisa, imenovana »razmejitvena cona«. Skupen učinek teh sprememb vodi v nastanek gub, zmanjšanje elastičnosti kože in nastanek dishromij (motnje pigmentacije kože v smislu hipo- in hiperpigmentacij ter kožnih malignih sprememb na katere moramo biti še posebej pozorni). Do večjih sprememb pride tudi v menopavzi, ko pade nivo estrogena in poraste nivo androgenov. Takrat opazimo tanjšanje usnice, zmanjša se število vezivnih celic fibroblastov, podkožna maščoba se stanjša medtem, ko se maščoba globokega sloja poveča. Maščobo podpirajo le obrazni vezi, ki po večih letih napenjanja in raztezanja postanejo vedno bolj ohlapni. Dinamične sile mimičnih mišic obraza privedejo do nastanka finih gub, gravitacijske sile pa povzročijo nastanek globokih statičnih gub zaradi povešanja mehkih tkiv obraza. Čvrstost mlademu obrazu daje tudi velika koncentracija žleznega tkiva, ki se z leti krči in usiha. Pri starostnikih se resorbira kostnina obraznega skeleta,  kar dodatno prispeva k starostnem videzu.

Staranje obraza

Staranje obraza: ženska pri 20, 30 in 50 letih (ilustracija: Urša Florjančič).


PODPORNI LIGAMENTI povezujejo mehko tkivo obraza s skeletom. Poznamo prave in lažne podporne ligamente. S staranje postanejo ligamenti ohlapni in tkiva izgubijo volumen. Obraz postane tudi bistveno bolj resnoben, žalosten in strog.

 

Gube

Gube so fine povrhnje linije, ki so sprva manj opazne, s časom pa se povezujejo in širijo v vse smeri. Klasificiramo jih lahko glede na lokacijo, globino in obseg. Gube, ki segajo v zgornjem delu kože imenujemo mimične linije. Te so pravokotne na smer delovanja ponavljajočega vleka spodaj ležečih obraznih ali vratnih mišic. Ko se mimične linije poglobijo v usnico nastanejo brazde, ki se s časom prekrivajo in nastajajo globoke gube s pregibi. Primarni vzrok za nastanek gub je dermalna elastoza in ponavljajoče kontrakcije obraznih in vratnih mišic.

Za korekcijo gub, mimičnih linij in brazd je potrebno uporabiti več različnih metod zdravljenja. Najpogostejše metode so zdravljenje z laserjem, polnilci, botlinum toksinom, kemičnim in mehaničnim pilingom ter kirurškimi posegi. Omenjene metode uporabljamo posamezno ali v kombinacijah glede na kožne spremembe in želje bolnikov, ob tem je pomembno časovno zaporedje.

Za boljse razumevanje procesov staranja in različnih postopkov korekcije si obraz navidezno razdelimo na 3 regije: zgornji, srednji in spodnji del obraza z vratom.


Zgornji del obraza
Problemi zgornjega dela obraza so: zadebelitev in podaljšanje frontalne mišice, ki povzroči nastanek horizontalnih gub (ali črt zaskrbljenosti). Hipertrofija mišic na korenu nosu (procerus in corrugator supercili), ki povzroči nastanek prečnih ali poševnih gub spodnjega dela čela. Vranje nožice (stranske očesne gubice) so vzrok stanjšanja (orbikularne) očesne mišice, povešenja obrvnih lokov in izbočenje maščobnih blazinic spodnje veke. Zaradi sprememb kože in podpornih struktur  se povesi obrvni lok, pojavi se presežek kože in maščobe na zgornji veki, kar povzroči jezen, utrujen ali postaran videz.  

Obrazne gube. 

Srednji del obraza - „midface“
Glavni problem srednje tretjine obraza je povešenje maščobnih blazinic obraza, kar povzroči spremenjen videz in poglobi gube na obrazu. Zmanjšana čvrstosti podpornih ligametov v predelu lica vodi do spusta podkožnega maščevja. Tako se nazolabialna guba poglobi, vzporedno z nazolabialno gubo nastanejo nove gube, na licu pa nastane vdrtina. Okoli oči nastajajo vranje nožice in  moteče vrečke v spodnji veki oziroma podočnjaki. Stanjšanje in podaljšava zgornjega dela mišice okoli ust (orbicularis oris) v kombinaciji z atrofijo usnjice zgornje ustnice zaradi aktiničnih okvar kože in ponavljajoče kontrakcije spodaj ležeče mišice vodi v podaljšanje navpičnih gub zgornje ustnice.

Spodnji del obraza in vrat
V spodnjem delu obraza in na vratu starostnika lahko opazimo gube v področju ust in brade, podbradek ter puranji vrat. Spust maščobe iz srednjega dela obraza, hkrati s stanjšanjem in podaljševanjem spodnjega dela posameznih obraznih mišic povzroči nastanek gub spodnje ustnice in brade, ustnične linije ter marionetne gube. Maščoba iz srednjega dela obraza se spusti za vez na spodnji čeljusti in povzroči nastanek podbradka, ki se razširi tudi pod rob spodnje čeljusti. Na vratu se mišica stanjša, podaljša in razmakne. Pod njo se prične kopiči maščoba, medtem ko se prostornina maščobe v podkožju zmanjšuje kar vodi v nastanek „puranjega“ vratu.


Metode pomlajevanja obraza

Posledice staranja je mogoče omiliti le s kompleksnim pristopom in pravočasno obravnavo. Optimalno pomlajevanje kože zahteva stopenjski pristop, ki upošteva vse anatomske in histološke spremembe, zato lahko le na osnovi natančnega pregleda svetujemo ustrezno nekirurško ali kirurško zdravljenje. Pri ljudeh v starosti od 30. in 40. leta se največkrat odločimo za neoperativni pristop, medtem ko po 60. letu največ dosežemo s kirurškim posegom. Za kombinacijo obeh pristopov se odločimo med 40. in 50. letom starosti.

Pri vseh postopkih je bistveno, da rezultate tudi objektivno ocenimo.

V znanstvene namene poleg digitalne fotografije obraza pred in po posegu iz 3 zornih kotov, rezultate objektivno ocenimo s silonskimi odtisi kože pred in po zdravljenju, ki jih analiziramo z lasersko profilometrijo in novejšimi optičnimi 3D merilnimi sistemi.


Neoperativni postopki pomlajevanja obraza
Uspešno pomlajevanje starajočega se obraza temelji na skrbni oceni aktinične in starostne poškodbe kože. Na voljo imamo veliko tehnik pomlajevanja s katerimi lahko obnovimo površino kože, ohromimo obrazno mišičje ali nadomestimo mehka tkiva.


Postopki za obnavljanje površine kože
Postopki za obnavljanje površine kože povzročijo prerazporeditev kolagena in tvorbo novih kolagenskih vlaken, zmanjšajo poškodbe kože, povzročene zaradi izpostavitve soncu ter odpravijo motnje obarvanosti, torej hipo- in hiperpigmentacije. Mednje sodijo zdravljenje z laserjem ter  mehanični in kemični in piling.


Laser
Lasersko zdravljenje temelji na selektivnem uničenju tarčne strukture z minimalno poškodbo okolnega tkiva, kar omogoča izbira ustrezne valovne dolžine, trajanje obsevanja, količina dovedene energije ter sočasno zaščitno hlajenje povrhnjice. Izbira valovne dolžine, glede na absorpcijske vrhove kromofore določa količino absorbirane energije v ciljnem tkivu in s tem v največji meri zagotavlja selektivnost delovanja. Toplotna poškodba tkiva je odvisna od količine dovedene energije ter časa v katerem je le ta dovedena. V zadnjih letih uporabljamo različne laserske sisteme.

Za glajenje gub uporabljamo laserje, ki sevajo svetlobo daljših valovnih dolžin (npr. Er:YAG, 2940nm) in se dobro absorbirajo v molekulah vode. Absorpcija snopa fotonov visoke energije v kratkem času (< 1ms) povzroči uparevanje intra- in ekstracelularne tekočine ter posledično uničenje tkiva. Delovanje je selektivno v smislu obsega poškodbe, ki je glede na nastavitev spremenljivk laserja omejena na zgornjo nekaj deset mikrometrov debelo epidermalno plast kože. Odstranitev epidermisa do nivoja papilarnega dermisa ob gubah na koži, zgladi kožne gube in vpliva na tvorbo novega kolagena. Učinki so v primerjavi z drugimi neoperativnimi metodami trajnejši in veliko bolj opazni.

Za lasersko zdravljenje benignih žilnih sprememb kože kot na primer telangiektazije, vensko jezerce, pajkasti nevus, senilni angiomi ipd., ki se pogosteje pojavljajo v starosti, uporabljamo danes predvsem sledeče laserje: barvilne (585–595 nm), diodne (zlasti 810 in 890 nm), KTP (532 nm), Nd: YAG (1064 nm), in aleksandritni (755 nm); kot samostojne enote ali v kombinacijah. Cilj laserskega zdravljena je selektivno uničenje razširjenih žil po principih selektivne fototermolize z ohranitvijo ostalih kožnih struktur ter vzpostavitvijo normalne barve in površine kože. GLEJ LASER


Mehanični piling
Poznamo tri različne metode mehaničnega pilinga: dermabrazija, mikrodermabrazija in terapija z radiofrekvenčnimi valovi.

Pri dermabraziji za odstranjevanje povrhnjih delov kože uporabljamo ročno rotacijsko brusilko. Globino delovanja uravnavamo s pritiskom brusilke na površino, s hitrostjo vrtenja nastavka, z zrnatostjo/grobostjo nastavka, trajanjem postopka, odvisna pa je tudi od tipa in strukture kože.

Pri mikrodermabraziji uporabljamo pripravo, ki z delci udarjajočimi po površini kože, povzroči površinsko poškodbo kože. Rezultat je ponavljajoča se intradermalna poškodba, ki pripelje do postopnega izboljšanja poškodovane kože s stimulacijo fibroblastov in tvorbo novega kolagena. Z mikrodermabrazijo izravnamo kožne površinske nepravilnosti in spremembe pigmentacije. Za terapijo finih gub ni zelo uspešna. Ker prodre samo skozi epidermis, lahko mikrodermabrazijo ponavljamo. Postopek ni boleč in ne potrebuje anestezije.

Terapija z radiofrekenčnimi valovi je relativno nova tehnologija za pomlajevanje kože, ki v primerjavi s kirurškim faceliftingom ali ablativnimi metodami pomlajevanja ne daje tako dobrih rezultatov.


Kemični piling - lupljenje
Poznamo več različnih vrst kemičnih pilingov, ki jih glede na globino delovanja delimo na površinske, srednje globoke in globoke. 

Faktorji, ki vplivajo na globino penetracije so koncentracija kisline, priprava kože pred pilingom, razmastitev in čiščenje kože, razsejanost in število žlez lojnic, anatomija obdelovanega dela kože, način nanašanja sredstva, pogostost ponavljanja pilinga, shranjevanje in starost piling sredstva ter predhodni posegi na koži.


Tkivni polnilci
Z različnimi polnilci zapolnimo vdolbine v mehkih tkivih, ki so nastale zaradi poškodb ali v procesu staranja ter zabrišejo starostne gube. Idealni tkivni polnilec je varen, nestrupen, nealergen, njegova uporaba je preprosta, čas okrevanja po aplikaciji je kratek, rezultati so predvidljivi, poseg je reverzibilen, po aplikaciji je netipen in na tržišču široko dostopen.

Popolni mehkotkivni polnilec še ne obstaja. Trenutno dostopni polnilci obsegajo veliko dobrih lastnosti iz zgornjega seznama, vendar noben ne zajema vseh.

Tkivne polnilce delimo glede na sestavo in obstojnost. Po sestavi jih razdelimo na avtologne, biološke ali sintetične, po obstojnosti pa na začasne ali trajne. Pri uporabi avtolognih polnilcev kot na primer maščobe, kože, fascije, hrustanca, SMAS-a, Autologena® (kolagen, pripravljen iz pacientove lastne kože) in Isolagena® (kultura fibroblastov, vzgojena iz pacientovih lastnih fibroblastov), ni skrbi za strupenost, imunogenost, karcinogenost ali teratogenost.

Glavna predstavnika bioloških polnilcev sta organska preparata: kolagen in hialuronska kislina. Prednosti  so preprosta uporaba in široka razpoložljivost na tržišču, slabosti pa preobčutljivost na živalske ali človeške beljakovine, možen prenos bolezni, imunogenost in neobstojnost (po določenem času se resorbirajo).Sintetični polnilci so relativno obstojni in trajni. Pri njihovi uporabi je manjša možnost prenosa bolezni ter nepomembnost senzitizacije na tuje živalske ali človeške beljakovine. Njihova slabost je nastanek granuloma, akutne in kasne okužbe, premik polnilca in deformacije kot posledica odstranitve ali komplikacij pri uporabi preparata.


Korekcija dinamičnih gub obraza z botulinom
Kontrakcija mimičnih mišic obraza povzroči nastanek dinamičnih gub, ki se kasneje lahko spremenijo v statične in zahtevajo kompleksnejšo obravnavo. Zat pogosto svetujemo injiciranje majhnih količin botulinum toksina A (BOTOX®) v izbrane mimične mišice in tako gube preprečimo. Botulinum toksin A prepreči sproščanje acetilholina iz presinaptičnih veziklov na živčnomišičnem stiku, prekini prenos živčnega impulza in ohromi mimične obrazne mišice.

Poseg je hiter in ponovljiv, učinek pa je začasen. Občasno se pojavljajo blagi nekaj ur trajajoči glavoboli, otekline na mestu vboda in redko prehodno padajoča zgornja veka in povešen ustni kot.

Mesta aplikacije toksina in tarčne mišice, ki jih paraliziramo so zbrana v Tabeli 2.

Operativni postopki pomlajevanja obraza
Vsakega pacienta obravnavamo tako, da ocenimo celoten obraz in se nato skupaj odločimo katere posege bi bilo dobro opraviti in določimo zaporedje, ki bi dalo najboljši rezultat. Zelo pomembno je, da obravnavamo vse estetske enote obraza. V primeru, da opravimo korekcijo le na eni estetski enoti postanejo opazne razlike med pomlajenimi in nepomlajenimi deli, kar je opazno in za bolnika/co moteče. Večji estetski kirurški posegi so agresivni postopki, ki imajo trajne posledice. Operacije so povezane z različnimi zapleti, še zlasti pri starostnikih, strastnih kadilcih, sladkornih bolnikih, pri ljudeh, ki imajo težko obvladljivo hipertenzijo, ali redno uživajo NSAR.

Univerzalne metode pomlajevanja še ne poznamo. Zato je nujno dobro poznavanje vseh tehnik, ki jih lahko prilagajamo različnim željam. Kirurške tehnike so zbrane v tabeli. 

Trajanja učinkov operacije ne moremo z gotovostjo napovedati. Izboljšanje ponavadi traja nekaj let. Ker procesa staranja ne moremo zaustaviti, bo stanje prej ali slej takšno kot je bilo pred operacijo. Ženska, ki izgleda po estetski operaciji 10 let mlajša, se bo starala z enako hitrostjo kot, če ne bi imela operacije, le vedno bo izgledala 10 let mlajša glede na kronološko starost.

Tudi po kirurškem posegu na estetski videz pomembno vplivajo stil življenja, kajenje, prehranske navade, hormonski status, uporaba kozmetičnih preparatov, uporaba nekirurških pomlajevalnih tehnik. Zgolj uspešna operacija ni vedno zagotovilo za srečo in zadovoljstvo bolnika.