Zakaj plastična kirurgija

Večina ljudi danes zmotno meni, da se plastični kirurgi ukvarjamo zgolj z estetsko kirurgijo in glajenjem gub. Estetska kirurgija nedvomno sodi v domeno strokovno usposobljenih plastičnih kirurgov, ki pa se ukvarjamo tudi s številnimi bolj komplesnimi problemi v korist ljudi. Imamo bogato zgodovino in tradicijo, na katero smo lahko ponosni.

Časopisni članki in televizijske oddaje o plastični kirurgiji so v zadnjem času postali zelo priljubljeni. Na ta način se je povečala tudi informiranost ljudi. Vendar ljudje tako spoznavajo le del plastične kirurgije in so prepričani, da vključuje le operacije za izboljšanje posameznikovega videza. To mišljenje je zmotno. Estetska kirurgija zavzema manj kot polovico posegov v plastični kirurgiji. Zmotno prepričanje pa izhaja tudi iz same besede »plastična« kirurgija. Veliko ljudi pomisli na plastiko kot material. Je že res, da se materiali, kot je na primer silikon, uporabljamo med posegi, vendar to nima zveze z imenom. Beseda izhaja iz grške besede »plastikos«, ki pomeni oblikovati, modelirati.

Termin "plastična kirurgija" je leta 1798 prvič uporabil Desault, v splošno rabo pa je prišel leta 1893 z objavo Zeissove knjige »Handbuch der Plastischen Chirugie.« Bistvo posegov v plastični kirurgiji je premikanje in oblikovanje tkiv z namenom ustvariti nove oblike. Pri facelift-u kožo potegnemo navzgor. Pri operativni oskrbi opeklin, poškodovan del kože nadomestimo z zdravo kožo z drugega dela telesa in s tem omogočimo celjenje.

V Indiji je Susruta Sarnita že 600 let p. n. št operiral poškodovane nosove. Nato se sledi o razvoju plastične kirurgije izgubijo – do leta 1400 n. št, ko je Siciljanec Antoni Branca začel uporabljati tkivo iz rok za popravo poškodovanih ušes in ustnic. Snovalec moderne plastične kirurgije pa je Italijan Gaspare Tagliacozzi (1545 – 1599). Leta 1597 je objavil avtobiografijo o svojem delu in zapisal: » Mi popravljamo in učvrstimo dele teles, ki nam jih je narava dala in usoda vzela! Namen našega dela ni ugajati očem, temveč vlivanje upanja bolnikom in pomoč njihovimi dušam!« Kljub vsemu so imeli Tagliacozzijeve operacije za posege proti naravi, sam pa je končal na grmadi.

Snovalec moderne plastične kirurgije pa je Italijan Gaspare Tagliacozzi (1545 – 1599).

Pomemben mejnik sta bili uvedbi anestezije ter asepse v kirurgijo v 19. stoletju.Pravi preporod pa je sledil po koncu prve svetovne vojne, ki je za seboj pustila množico iznakaženih vojakov. Z zdravljenjem poškodb obraza je zaslovel Sir Harold Gilles, novozelandski otorinolaringolog, ki je operiral v Sidcupu v Angliji. Gilliesa mnogi smatrajo za očeta moderne plastične kirurgije, njegovo delo Plastic surgery of the face (1920) pa za temeljno. Gilles je bil, za razliko od večine takratnih kolegov, pripravljen svoje znanje deliti z drugimi na organiziranih srečanjih (nekakšnih delavnicah ali kongresih).Tudi na medicinskih fakultetah je bil odnos do plastične kirurgije sprva odklonilen, saj so pionirje smatrali za kozmetične diletante. To je bil povod, da so se začeli združevati v organizacije, ki so jim dale legitimnost. Tako je Blair leta 1937 ustanovil American Board of Plastic Surgery, v Evropi pa so leta 1936 ustanovili European Society of Reconstructive Surgery, ki je enkrat letno organizirala dobro obiskane sestanke. Prva revija, Revue de Chirurgie Plastique, je pričela izhajati leta 1931.Številni centri po svetu, ki so se ukvarjali s plastično kirurgijo, so kmalu prejeli nove bolnike, žrtve druge svetovne vojne. Po vojni so se plastični kirurgi, ob pomanjkanju poškodovancev, preusmerili v glavnem v odpravljanje prirojenih različic, predvsem obraza. Pričelo se je večati zanimanje ljudi za načrtovane posege, tudi tiste zgolj estetske narave.

V 20. stoletju so se z združevanjem kirurških tehnik žilne kirurgije in mikroskopa ob sočasni uporabi finih inštrumentov ter mikrošivov začele razvijati mikrokirurške tehnike. O’Brien in Buncke sta sta razvila mikrokiruško tehniko s katero je bilo naenkrat mogoče pod mikroskopom zašiti žile komaj milimeter v premeru in tako poskrbela za naslednjo veliko prelomnico, ki je spodbudila njune kolege, da so pričeli replantirati amputirane dele telesa. Komatsu in Tamai sta leta 1968 prišila nazaj amputirane prste roke. Večanju zanimanja in znanja o mikrokirurgiji je sledil tudi tehnični razvoj operacijskega mikroskopa.

Dr. Marko Godina, pionir mikrokirurške tehnike, na mednarodnem kongresu v Ljubljani.
Poleg prišitja odrezanih delov telesa, pa je uporaba mikrokirurške tehnike kirurgom prinesla nove izzive in bolnikom nove možnosti.

Leta 1972 so Buncke in McClean, ter Daniel od telesa popolnoma ločili tkivo ter ga z mikrokirurško tehniko prišili na drugo mesto na telesu istega bolnika. To tehniko so poimenovali prosti prenos tkiv ali režnjev. To je pomenilo začetek sodobne plastične kirurgije, katere glavna značilnost je mikrokirurški prenos tkiva. To pomeni, da s posebno, natančno tehniko in inštrumenti, ki jih uporabljajo izdelovalci dragega nakita, od telesa ločimo del tkiva na žilnem peclju in ga prestavimo na drug del telesa, nato s pomočjo mikroskopa zašijemo drobne žile (včasih tudi živce) in tako vspostavimo novo obliko in funkcijo. Za nadaljnji razvoj rekonstrukcij je pomemben koncept angiosomov. Ian Taylor je opisal žile prebodnice, ki izhajajo iz večjih žil in prehajajo med ali skozi globoka tkiva in oskrbujejo kožo nad temi tkivi. Ugotovili so, da točno določene žile prebodnice z bolj ali manj konstantno anatomsko lego prehranjujejo določen del kože. Načrtovanje sodobne rekonstrukcije temelji na natančnem prikazu žil z Dopplerjevim aparatom ali pa s pomočjo CT angiografije. Mikrokirugija je postala pomemben del operacije in ravnanja s tkivi in ne zgolj pomembna faza operacije (šivanje žil in živcev).

Poleg rekonstrukcijskega dela plastične kirurgije pa je istočasno svoj razcvet doživela tudi estetska kirurgija, odstranitev gub – ritidektomija ali »face-lift«, korekcija nosu, oblikovanje telesa, liposukcija in drugi posegi so postajali vedno bolj dovršeni. Uporabljati so se pričeli različni aloplastični materiali kot so silikonski vsadki ter druga tkivna polnila. Plastična kirurgija je postala tako obsežna, da so se kirurgi pričeli ožje specializirati za določena področja.

Rekonstrukcija dojke po raku. Še danes velja trditev snovalca moderne plastične kirurgije Gaspara Tagliacozzija iz leta 1597: » Mi popravljamo in učvrstimo dele teles, ki nam jih je narava dala in usoda vzela! Namen našega dela ni ugajati očem, temveč vlivanje upanja bolnikom in pomoč njihovimi dušam!«, le da danes želimo ugajati tudi očem.

Razvoj svetovne plastične kirurgije so krojili tudi Slovenci. Profesor Janžekovičeva iz Maribora je s svojo metodo zgodnje tangencialne ekscizije spremenila sodobno kirurško zdravljenje opeklin. Dr. Marko Godina eden izmed pionorjev mikrokirurgije v svetovnem merilu, je na velikem številu uspešno operiranih bolnikov je uspel dokazati, da zgodnje (znotraj 72 ur) pokrivanje in mikrokirurška oskrba travmatskih vrzeli (predvsem okončin) s prostimi režnji, daje boljše rezultate in najmanj zapletov, predvsem kar se tiče okužb mehkih tkiv in kosti. Najverjetneje je bil tudi prvi na svetu, ki je prenesel mišico s hrbta, ustanovil sodobno oskrbo hudo poškodovanih, neposredno popoškodbi.

Prof. Arnež je napravil prve serije različnih prostih režnjev v rekonstrukciji dojke v svetu. Pomemben pečat pa so pustili tudi prof. Derganc, ustanovitelj Ljubljanskega oddelka za plastično kirurgijo, prof. Zdravič ter prim. Šabec.

Slovenija pa je bila poznana tudi po zdravljenju opeklinskih ran. Poleg profesor Janžekovičeve, ki je stokovno javnost navdušila z novo kirurško tehniko zdravljenja opeklinske rane, ki velja še danes, je bil pomemben opeklinski center ustanovljen tudi v Ljubljani. Huda preizkušnja za osebje oddelka v stari bolnišnici je bila letalska nesreča angleškega letala s turisti leta 1966 (91 mrtvih, 3 mrtvi takoj po nesreči), 22 pripeljano na kliniko, od teh so trije umrli v prvih enajstih dneh. Preživelo je 19 potnikov, z opeklinami od 5 – 30%, ki so jih povprečno zdravili 40 dni. Uspehi zdravljenja in požrtvovalnost zdravnikov in ostalega osebja so imeli dober odmev v Angliji. Angleška turistična družba Thompson je Kirurgični kliniki poslala materialno pomoč v obliki instrumentov in štipendij za izobraževanje v angleških bolnišnicah. To je bilo za kirurge prvo večje okno v svet sodobne plastične kirurgije, kar je odločilno vplivalo na nadaljni razvoj stroke pri nas.

Šestdeseta leta so bila za razvoj slovenske plastične kirurgije zelo pomembna. Mirko Derganc je objavil svoje klasično delo o anatomski klasifikaciji globine opeklin, kjer je tedanjo II. stopnjo razdelil na povrhnjo in globoko, kar je neposredno vplivalo na operativno zdravljenje.

V isto obdobje spada osnovanje Mednarodnega združenja za opekline I.S.B.I., pri katerem je Franjo Zdravič aktivno sodeloval s strokovnim in organizacijskim delom in kliniko vključil v mednarodne tokove. Novi, specializirani oddelek za opekline je bil odprt leta 1974. Za tiste čase je bil najsodobnejše opremljen, z operacijskimi prostori, veliko prevezovalnico, številnimi kopalnicami in kopalnimi kadmi z dvigali, kar je omogočalo tudi začetno fizioterapijo v kadi. Oddelek je omogočal tudi strogo izolacijo bolnikov. Istočasno so organizirali tudi kožno banko s kožnimi presadki trupel.

Napredek pri zdravljenju opeklin v polpretekli dobi pri nas in v svetu so dosegli s koncentracijo opeklin v opeklinskih centrih, kjer so pričeli z multidisciplinarnim zdravljenjem v vseh fazah bolezni. Glavna značilnost opeklinskega centra pa je še danes celostna obravnava poškodovancev od zdravljenja v akutni fazi, v fazi rehabilitacije, do kasnejših rekonstruktivnih posegov.

Cilj sodobne plastične kirurgije ostaja enak, ob tem pa imamo na voljo številne kirurške tehnike, sodobne materiale in tehnološko napredne pripomočke, ki nam ob poglobljenem znanju omogočajo popravo obsežnih prirojenih nepravilnosti ter tkivnih vrzeli po poškodbah ali malignih tumorjih.

  

S pomočjo telesu lastnih tkiv in sodobnih aloplastičnih materialov lahko rešimo kompleksne vrzeli kosti in mehkih tkiv in tako omogočimo dobro funkcijo ter estetski videz.

 

Prihodnost plastične kirurgije se odvija danes s sodelovanjem plastičnih kirurgov in raziskovalcev v bazičnih znanostih v laboratorijih po svetu, kjer proučujejo možnosti zdravljenja z zarodnimi in matičnimi celicami. Želja nadomestiti manjkajoče tkivo s telesu lastnim je pripeljala do ideje o tkivnem inženiringu in organogenezi, to je vzgajanju tkiv ter organov in vitro ali in vivo.

Popkovna kri ter kostni mozeg vsebujeta ogromno število različnih vrst matičnih celic. Ena izmed njih so tudi mezenhimske matične celice. Dozorijo lahko v celice, ki izdelujejo kostnino, hrustanec ali sestavljajo maščobo in mišice. Klinična uporaba tovrstnih celic sicer še ni običajna, bo pa zagotovo spremenila plastično kirurgijo.

Poleg maščobe danes in-vitro gojijo tudi hrustanec, endotel ter tetive, kar bo imelo v prihodnosti verjetno pomembne klinične posledice. Intenzivno se raziskuje tudi vplive različnih rastnih faktorjev na preživetje režnjev. Nove možnosti se odpirajo tudi na področju genske terapije. V zadnjem času so tudi plastični kirurgi pričeli s homolognim presajanjem delov telesa, kot je recimo roka ali pa del obraza. Dokler v laboratoriju ne znamo vzgojiti avtolognih tkiv, torej kratkoročno, je to načeloma dobra rešitev, ki pa je kljub vsemu povezana s celo vrsto etičnih dilem. Tovrstne presaditve namreč pomenijo doživljenjsko odvisnost od imunosupresivnih zdravil, funkcija presajenega dela telesa, predvsem ponovno oživčenje pa ne doseže željene funkcije. Na tem področju se intenzivno raziskuje razne kombinacije in kratkotrajne protokole zdravil, ki preprečujejo zavrnitev presadka. V prihodnosti se torej lahko nadejamo uporabe različnih faktorjev, ki bodo dodatno izboljšali preživetje režnjev, boljšega preživetja homolognih transplantatov ter de novo izgradnje tkiv. Še vedno pa bo potrebna mikrokirurška tehnika za transplantacijo vzgojenih tkiv oz. tkiv odvzetih od darovalcev.

Sodobna metoda rekonstrukcije dojke s pomočjo 3D kalupa.

Upam, da bomo tudi slovenski plastični kirurgi imeli enake možnosti kot naši predhodniki, ki so opravili pionirsko delo v svetovnem merilu in postavili čvrste temelje. Ne želimo zgolj slediti pač pa sooblikovati pot plastične kirurgije v svetu.

Sodobna plastična kirurgija sledi davno zapisanemu stavku z manjšimi popravki: » Mi popravljamo in učvrstimo dele teles, ki nam jih je narava dala in usoda vzela! Namen našega dela je ugajati očem in vlivati upanje bolnikom in pomagati njihovimi dušam!«

Strokovno usposobljeni plastični kirurgi iščemo nove rešitve in nove možnosti, tako na področju estetske, kot rekonstrukcijske kirurgije. V obeh primerih je cilj skladnost telesa, zadovoljstvo bolnikov in kakovost življenja.