Brazgotine

NASTANEK brazgotine je naravni proces celjenja rane in obnove kože po poškodbi, bolezni ali kirurškem posegu. Kakšna bo brazgotina po kirurškem posegu ni odvisno zgolj od kirurške tehnike in šivalnega materiala, pač pa tudi od lastnosti tkiva, starosti bolnika, mesta poškodbe in genskih dejavnikov. Oblike vseh brazgotin žal ne moremo napovedati. Z dobro kirurško tehniko jih lahko skrijemo v obstoječe ali mesta kasnejših kožnih gub, zašijemo podkožje in kožo v več plasteh, s šivom, ki poteka zgolj v usnici in ne pušča šivnih znakov v obliki lestve. Uporabimo lahko atravmatski šivalni material s posebnimi iglami, kožno lepilo in druge pripomočke. Pri starejših ljudeh na obrazu so navadno brazgotine dobro skrite in komaj opazne. Pri mlajših osebah rane hitreje celijo, vendar so brazgotine zaradi preobilnega celjenja in obnavljanja tkiva bolj opazne.

Idealna, malo opazna brazgotina po sprostitvi živca.

V ČASU CELJENJA brazgotina menja barvo in strukturo (zori), zato je dokončna ocena možna šele po šestih mesecih. Na cejenje in proces brazgotinjenja lahko vplivajo bolniki s pravilno prehrano (vit C, beljakovine) in pravilno nego brazgotin. Brazgotine po posegu ni dobro izpostavljati soncu in ekstremnim temperaturam, potrebno je omejiti telesno aktivnost (vaje raztegovanja, dviganje uteži, nenadni sunkoviti gibi). Na tržišču je bogata paleta medicinskih proizvodov (zlasti mazil), ki naj bi vplivala na končni videz brazgotine. Žal je le pri nekaterih znanstveno dokazan učinek. Velika izbira povzroča tudi zmedo in otežuje izbiro. Proti brazgotinjenju se lahko borimo z pravilno izbiro zdravnika, dobro tehnično izvedenem postopkom, upoštevanju vseh navodil zdravnika po posegu in deloma klinično učinkovitimi proizvodi za blaženje brazgotin (silikonske ploščice, obliži, geli, mazila).

VSAK POSEG NA KOŽI pušča za seboj brazgotino. Vsaka brazgotina, ne glede na velikost in mesto, kjer se nahaja, predstavlja estetski, kozmetični ter psihološki problem, s katerim se večina težko sooča.

Razvlečena brazgotina.

Hipertrofična brazgotina.

Keloidne in hipertrofične brazgotine so posledica neidealnega celjenja ran. Vemo, da nastanejo kot rezultat prekomerne produkcije ekstracelularnega matriksa in dermalnih fibroblastov z visoko mitotično aktivnostjo ob celjenju ran.  Velike brazgotine za bolnika predstavljajo predvsem estetsko motnjo, redkeje se zaradi njih pojavijo motnje funkcije, bolečine in psihosocialne težave, ki so povezane zlasti s pogostimi ponovitvami zaradi neuspešnega zdravljenja.

Natančna patogeneza nastanka keloidov ni znana. Pojavnost se pri posameznikih deduje, pogosteje se pojavljajo pri črncih, azijatih in latinoameričanih. Zaradi poškodbe kože (rana, piercing, infekcije, kirurške rane, ob britju), kirurške rane ali izjemoma spontano pride pri dovzetnih posameznikih do hiperproliferacije fibroblastov, ki se klinično odražajo kot keloidne brazgotine. 

Napaka v genskem zapisu, ki narekujejo potek programirane celične smrti - apoptoze ali celične proliferacije, naj bi pomembno vplivala na patogenezo keloidov. V  raziskavi so primerjali ekspresijo 64 genov, za katere je znano, da sodelujejo pri apoptozi. Ugotovili so, da je pri posameznikih, ki tvorijo keloide, ekspresija osmih genov, ki sodelujejo pri  apoptozi manjša kot pri populaciji, ki ne tvori keloidov. Avtorji članka menijo, da se fibroblasti v keloidih s tem izognejo apoptozi in se zato še naprej delijo v vezivnem tkivu. Raziskujejo tudi vlogo prekomerne ekspresije inzulinu podobnega rastnega faktorja I (insulin like growth factor - IGF I)  in tkivnega rastnega faktorja β1 ( tissue growth factor - TGF β1), ki naj bi bila pomembna pri uravnavanju rasti celic. Kot vzročne dejavnike za nastanek keloidnih brazgotin so raziskovali tudi pomen  hipoksije, nepravilnosti v tvorbi kolagena, biokemične dejavnike in imunohistološke dejavnike, vendar niso našli faktorja, za katerega bi lahko rekli, da je odločilen pri tvorni keloidnih brazgozin (1).


Diagnozo postavimo klinično. Viden je prekomeren razrast brazgotinskega tkiva preko meja brazgotinske črte. Težave, ki jih povzročajo kelodi, se pri posameznikih razlikujejo. Bolniki z keloidnimi brazgotinami so lahko brez težav, pogosto pa so brazgotine srbeče, preobčutljive na dotik, včasih se na mestu keloida pojavljajo ostre, kljuvajoče bolečine ali pa prizadete moti le izgled brazgotine. Najpogosteje se keloidi pojavljajo nad prsnico, nad deltoidno mišico, na ušesni mečici in  na zgornjem delu hrbta. Tem delom pravimo predilekcijska mesta in se jim skušamo izogniti ob kirurških posegih. V kolikor to ni mogoče, moramo biti zelo pozorni na kirurško tehniko, ki pa ne (vpliva) zagotovi celjenja rane brez keloida. Tudi vnetne pustule in papule na hrbtni strani vratu (Acnae keloidalis nuchae) večkrat celijo s tvorbo keloidov.

Hipertrofične brazgotine je zlasti v razvojni fazi težko ločiti od keloidov. Največkrat je razlika le v tem, da se v nasprotju s keloidi ne širijo preko meja brazgotine. Zdravljenje hipertrofičnih brazgotin in keloidov je podobno, vendar se hipertrofične brazgotine po zdravljenju redkeje ponavljajo kot keloidi. Zato je za bolnika zelo pomembno, da pravilno razlikujemo med hipertrofično brazgotino in keloidom, kar pa je pogosto težko.

Najboljši način zdravljenja keloidnih brazgotin je preventiva. Posebej pozorni moramo biti pri osebah z znano predispozicijo. To pomeni, da jim moramo odsvetovati nepotrebne kirurške posege (prebadanje ušes, odstranitev nenevarnih kožnih tvorb, tetovaž, prebadanja kože) in jih opozoriti na to, da lahko nastane keloidna brazgotina že na mestu celjenja najmanjše poškodbe kože. Vse spremembe na koži pri predisponiranih pacientih (akne, okužbe) je potrebno zdraviti takoj, da se čimbolj zmanjša območje vnetja in s tem območje poškodovane kože.

 
Opisane so številne različne metode zdravljenja keloidnih brazgotin, kot posamezni načini ali v kombinaciji:

  • pokrivanje s silikonskimi ploščicami
  • izvajanje mehanskega pritiska na keloide
  • intralezijsko vbrizgavanje kortikosteroidov
  • kriokirurgija
  • klasična ekscizija s skalpelom
  • lasersko zdravljenje
  • radioterapija
  • intralezijsko vbrizgavanje interferona alfa
  • intralezijsko vbrizgavanje (blokatorjev kalcijevih črpalk) verapamila


Več raziskav potrjuje, da je pokrivanje s silikonskimi ploščicami varen in učinkovit način preprečevanja in zdravljenja hipertrofičnih brazgotin in keloidov. Uporaba silikonskih ploščic pomaga pri odpravljanju simptomov, kot so srbečica, bolečina, zbadanje in pozroči zmanjšanje in zmehčanje brazgotine.  Najboljše rezultate lahko pričakujemo ob pravočasnem začetku zdravljenja oziroma preprečevanju. Mehanizem delovanja silikogel ploščic še ni znan.

Izvajanje pritiska na mesto brazgotine se uporablja predvsem ob eksciziji keloidov na ušesni mečici. Mehanski pritisk se izvaja na mestu ekscidirane keloidne brazgotine, z nošnjo uhanov za izvajanje pritiska. Glavna težava tega zdravljenja je, da jih morajo pacienti nepretrgoma nositi od 6 do 24 mesecev, kar je večkrat težko izvedljivo.

Injiciranje topnih kortikosteroidov (Kenalog, Flosteron..) na mesto keloidne brazgotine je najpogosteje uporabljen način zdravljenja pri večini pacientov. Zdravljenje z njimi se lahko uporablja kot monoterapija ali kot podporno zdravljenje ob predhodni eksciziji keloidne brazgotine. Kadar se jih uporablja kot monoterapijo, je rezultat zdravljenja ponavadi zmehčanje brazgotine, zmanjšanje volumena brazgotine in lajšanje simptomov brazgotin. Žal kjub zdravljenju keloidne brazgotine in hipertrofične brazgotine nikoli poplnoma ne izginejo.

Kriokirurgija se uporablja po neuspešnem zdravljenju s kortikosteroidi. Izvaja se tako, da keloid prebodemo z injekcijsko iglo ali posebej za intralezijsko kriokirurško zdravljenje keloidov narejeno iglo in skoznjo prebrizgamo tekoči dušik.

Klasična ekscizija keloidne brazgotine s skalpelom je enostavna metoda. Takoj po eksciziji, kot samostojni metodi zdravljenja, se keloidna brazgotina ponovi v 55. V nadaljnjih dveh letih po eksciziji se keloid ponovi v 80%, če pacienta spremljamo dovolj dolgo pa lahko ugotovimo ponovitev pri skoraj vseh bolnikih. Zato moramo paciente, če hočemo ocenjevati uspešnost zdravljenja keloidnih brazgotin, slediti še vsaj 18 mesecev.

Velika pogostnost ponovnega pojava keloidnih brazgotin ob uporabi klasične kirurgije predstavlja terapevtsko dilemo. Klasična kirurgija je edina metoda, s katero je možno popolnoma odstraniti velike keloidne brazgotine, obenem pa je ravno ta metoda, dolgoročno gledano, najmanj učinkovita. Radioterapija se lahko uporablja kot samostojno zdravljenje keloidnih brazgotin, še boljši rezultati zdravljenja pa dosežemo, če radioterapijo kombiniramo s klasično kirurgijo. V tem primeru naredimo popolno ekscizijo keloida v zdravo, ki ji sledi radioterapija. 

Injiciranje interferona alfa po eksciziji keloidne brazgotine ali po ablaciji z erbi lasarjem zmanjša možnost nastanka keloidov, vendar pa so si rezultati o uspešnosti zdravljenja keloidnih brazgotin nasprotujoči in ni trdnih dokazov o večji uspešnosti zdravljenja.

Verapamil je uveljavljen antagonist kalcijevih kanalčkov. Ugotovili so, da antagonisti kalcijevih kanalčkov inhibirajo sintezo in sekrecijo mulekul ekstracelularnega matriksa, vključno s kolagenom, glikozaminoglikani, fibronektinom in povečajo produkcijo kolagenaze – encima za razgradnjo kolagena.


Laserska terapija

Laserska kirurgija je sorazmerno nova metoda zdravljenja keloidnih brazgotin. Z razvojem laserjev je napredovala tudi uspešnost zdravljenja.

Najpogosteje uporabljena ablativna laserja sta Erbijev in CO2 laser. Brazgotina je takoj po zdravljenju popolnoma odstranjena, kasneje pa je velika verjetnost da se ponovno pojavi.

Razvoj novih sunkovnih barvnih laserjev pa je prinesel boljše rezultate. Uporaba argonskega sunkovnega laserja z valovno dolžino 585 nm se je izkazala kot uspešna pri bolnikih z keloidnimi ali hipertrofičnimi brazgotinami nad prsnico. Po dveh zdravljenjih v presledkih 6 - 8 tednov so je zmanjšala rdečina na mestu brazgotine, debelina brazgotin, izboljšala se je zgradba kože in zmanjšala se je intezivnost srbenja. V drugi raziskavi so opazavali spremembe, ki so se dogajale na celičnem in molekularnem nivoju. Zmanjšala se je ekspresija TGF-β1 (tissue growth factor), proliferacija fibroblastov in nalaganje kolagena tipa III. Najboljši rezultati so se pokazali po šestih zdravljenjih v dvomesečnih intervalih.

V raziskavi kjer so uporabljali Nd-YAG sunkovni laser z valovno dolžino 1064 nm, so uspeli zmanjšati keloidne brazgotine. Uspešnost zdravljenja je bila popolna v 58,8%, pri ostalih pa je bilo potrebno dodatno zdravljenje z vbrizgavanjem kortikosteroidov. Zdravljenje je potekalo ambulantno, brez komplikacij v lokalni anasteziji, rezultati pa so bili doseženi že po dveh obsevanjih.


Problem

Metode zdravljenja, ki bi z veliko gotovostjo zagotovila trajno odstranitev keloidnih in hipertrofičnih brazgotin še ne poznamo. Ne vemo, kaj natančno je vzrok nastanka keloidne brazgotine in  zakaj se pogosteje pojavljajo na določenih delih telesa.

S kombinacijo različnih metod zdravljenja se da posamezniku lajšati simptome, ki mu jih povzročajo keloidne brazgotine, z odkrivanjem predispozicije zanje pa preprečevati nastanek novih brazgotin.

Med seboj je  težko razlikovati keloidne in hipertrofične brazgotine. Vprašanje, ki se zastavlja ob tako različnih rezultatih uspešnosti zdravljenja z enakimi medotodami v različnih centrih je, ali je delitev na keloidne brazgotine in hipertrofične brazgotine utemeljena in ali je dovolj dobro definirana, da  smo sposobni razlikovati hipertrofično brazgotino od keloidne brazgotine.

Najboljše rezultate pri zdravljenju keloidnih brazgotin je dala radioterapija. Ne vemo, na kakšen način deluje na keloidne brazgotine. Vemo pa, da obsevanje z rtg žarki v terapevtskih dozah povzroči v koži sprva vazodilatacijo, ki ji sledi fibrinoidna nekroza sten drobnih žil in nastanek drobnih tromboz v žilah. Končni rezultat je kronična ishemija tkiva, ki je trajna in progresivna.

Dobre rezultate je dalo tudi zdravljenje z žilnimi laserji, ki ravno tako povzročijo trombozo in endotermolizo žilja kože, le da ti delujejo na manjši površini, delovanje pa ni kronično in progresivno.

V Kliničnem centru raziskovalno uvajamo nov KTP+ laser. To je barvni sunkovni laser, ki seva simultano pri dveh valovnih dolžinah (532 in 1064 nm). Deluje na hemoglobin in povzroča endotermolizo žilja, na površino kože. Pilotna analiza odziva testnih področij pri desetih bolnikih je pokazala, da je za doseg enakega kliničnega odziva kot pri običajnem KTP laserju potrebna v povprečju 34% manjša gostota energije kot pri 532 nm. Z uporabo tega laserja pa so se pokazali tudi dobri rezultati zdravljenja.