Melanom

Melanom ne spada med najpogostejše malignome pri človeku, vendar pa je to rak katerega incidenca se je v zadnjih 50 letih najhitreje večala. Tako je bil kumulativno doživljensko tveganje za nastanek melanoma v letu 1950 le 1: 1500, v letu 2000 pa že 1:75. To pomeni, da lahko danes pričakujemo da bodo v času življenja dobili melanom 3 od 200 ljudi (1,5 od 100). Nastanek melanoma je pogojen z različnimi dejavniki tveganja in je zato njegova incidenca po svetu zelo različna. Najpogostejši je v Avstraliji in Novi Zelandiji, kjer imajo letno incidenco skoraj 50 novih primerov na 100000 prebivalcev. Po podatkih slovenskega registra raka znaša letna incidenca v Sloveniji 14,3 v letu 2005.

Melanom je maligni tumor, ki nastane z maligno preobrazbo melanocitov, ki se večinoma nahajajo v koži. Izjemoma lahko melanom vznikne tudi na vesh drugih delih telesa kjer so normalno prisotni melanociti.Pojavnost se je v zadnjih 50 letih najhitreje večala. Danes pričakujemo da bodo v času življenja dobili melanom 3 od 200 ljudi (1,5 od 100).Nastanek melanoma je pogojen z različnimi dejavniki tveganja in je zato njegova incidenca po svetu zelo različna. Najpogostejši je v Avstraliji in Novi Zelandiji, kjer imajo letno incidenco skoraj 50 novih primerov na 100000 prebivalcev. Po podatkih slovenskega registra raka znaša letna incidenca v Sloveniji 14,3 v letu 2005.

Dejavniki tveganja za nastanek melanoma so UV žarki: glavni dejavnik za nastanek melanoma je izpostavljenost UV žarkom. Temu lahko pripišemo krivdo za nastanek melanoma pri več kot 90% vseh novo nastalih melanomov. Visoka izpostavljenost UV žarkom (geografska širina in ozonska luknja) ter tip kože I in II (keltsko poreklo) sta glavna razloga za najvišjo incidenco melanoma na svetu v Avstraliji.Dedna pogojenost: tako kot pri drugih vrstah raka je tudi melanom lahko deden. Nastanek dednega melanoma lahko povzročita dva gena. CDKN2A gen je daleč najpogosteje mutiran gen pri bolnikih, ki izpolnjujejo kriterije dednega raka. Z njim lahko razložimo skoraj 40% vseh dednih melanomov.Rasa in kožni tip: Melanom je izrazito bolezen bele rase in tudi znotraj nje izrazito bolezen svetlih kožnih tipov (I in II). 

Število pigmentnih znamenj: Običajno število pigmentnih znamenj je pri odraslem pri 30 letih nižje od 40. Pri številu navadnih nevusovnad 50 in zlasti nad 100 se zviša tudi relativni riziko za nastanek melanoma.Atipični (displastični) nevusi: To so nevusi z premerom nad 6 mm, nepravilnimi  robovi in neenakomerno pigmentacijo. Vsaj 5% ljudi ima vsaj en atipični nevus. Običajno je atipičnih nevusov več. Ljudje z več atipičnimi nevusi imajo običajno tudi višje število navadnih pigmentnih znamenj (> 100).Prirojeni  nevusi: glede na velikost jih delimo v tri skupine (>1,5 cm; veliki od 1,5 -20 cm; > 20 cm). Pri tistih ljudeh z velikimi prirojeninevusi je doživljenska verjetnost maligne alteracije tudi do 30%. Razlog je verjetno v bistveno višjem številu melanocitov, ki lahko maligno alterirajo.Preboleli melanom. Bolniki, ki so že preboleli melanom imajo približno 5 krat višjo verjetnost za nastanek melanoma kot normalna populacija.Nemelanomski kožni rak. Razlog je v istih zunanjih dejavnikih tveganja – izpostavljenosti UV žarkom, ki so najbolj znan zunanji  dejavnik tveganja za nastanek kožnega raka.Starost: Povprečna starost ob diagnozi melanom je 55 let. Več kot 75% melanoma nastane pri ljudeh mlajših od 70 let. Kot pri vsehvrstah raka verjetnost nastanka melanoma narašča s starostjo.Spol: 

Melanom je rahlo pogostejši pri moških kot pri ženskah. Običajno je med spoloma različna tudi razporeditev melanoma po telesu. Pri moških je melanom najpogostejši na telesu, pri ženskah pa na udih.

Diagnoza:

Anamneza: Zelo pomembna je družinska anamneza, glede na to da je lahko melanom deden. Ostali pomembni podatki po katerih moramo povprašati so: spreminjanje pigmentne lezije, preeksistentno pigmentno znamenje, stopnja izpostavljenosti soncu, opekline kože (zlasti v otroštvu), drugi kožni raki ali imunska oslabelost.Klinični pregled:Inspekcija: za pregled pigmentnih sprememb uporabljamo ABCDE sistem, kjer pomeni:
A – asimetrija - suspektne so nesimetrične in nepravilne oblike
B – robovi (borders) – suspektni so nepravilni, odsekani ali zabrisani robovi.
C – barva (color) - suspektna je nehomogena, večbarvna obarvanost.
D – premer (diameter) - suspektna je premeru večji od 6 mm. 
E – spreminjanje (evolucija)  - suspektno je vsako preminjanje pigmentnih sprememb Vedno pogledamo kožo v celoti in sistematično. 

Z doslednim upoštevanjem ABCDE sistema lahko pravilno diagnosticiramo večino melanomov že v njihovi zgodnji fazi, ko je ozdravljivost bolezni še zelo visoka (nad 90 %). Dermatoskopija je dodatna klinična diagnostična metoda, ki omogoča natančnejšo diagnostiko, predvsem začetnih melanomov in drugih pigmentnih sprememb kože. Pri tej ne-invazivni metodi uporabljamoo leče (sistem leč), imerzijsko olje in močno vpadno svetlobo. Metoda zahteva veliko izkušenj, omogoča pa natančen pregled posameznih delov pigmentne spremembe.Za dokončno diagnozo pa je pri vsaki suspektni pigmentni ali nepigmentni kožni spremembi potrebna biopsija in histološka verifikacija.
Pri vseh bolnikih s sumom na melanom je potrebno tipati regionalne bezgavke (vrat, pazduho, dimlje) saj melanom najpogosteje zaseva regionalno. Kadar zatipamo povečano bezgavko je vedno potrebna citološka punkcija.  


Pigmentne spremembe, ki zahtevajo takojšnjo obravnavo.

Zdravljenje: 

Edino uspešno zdravljenje melanoma je kirurško. Ločimo kirurgijo primarnega melanoma in kirurgijo regionalnih metastaz.Primarni melanom je potrebno radikalna izrezati. Potrebno je odstraniti melanom v celoti skupaj s plaščem zdrave kože, zato da zmanjšamo verjetnost lokalne ponovitve bolezni. Varnostni rob je odvisen od debeline primarnega melanoma. Pri tem je zelo pomembno, da je priporočen varnostni rob dosežen v vseh smereh (tako v širino kakor tudi v globino).Pri postavitvi diagnoze se držimo običajnega vrstnega reda – anamneza in klinični pregled (inspekcija, palpacija). 

Začetni melanom tanjši od 1 mm lahko izrežemo v lokalni anesteziji in biopsija drenažne bezgavke ni potrebna. Pri debelejših tumorjih pa poseg običajno opravimo v splošni anasteziji skupaj z biopsijo drenažne bezgavke. Zdravljenje regionalnih metastaz je vedno kirurško. 

Biopsija drenažne bezgavke (angleško sentinel lymph node)

To je minimalno invazivna operacija pri kateri s pomočjo radioaktivnega izotopa in posebnega modrila odstranimo samo tisto bezgavko v regionalni bezgavčni loži, ki drenira tumor. Indicirana je pri vseh bolnikih, ki imajo primarni melanom debelejši od 1 mm. V primeru, da histološka preiskava pokaže metastaze v drenažni bezgavki sledi terapevtska disekcija celotne bezgavčne lože. S biopsijo drenažne bezgavke tako ugotovimo kateri so tisti bolniki, ki v resnici potrebujejo dodatno operacijo-radikalno limfadenektomijo.

Lokalno in regionalno kirurško zdravljenje lahko v primerih, ko je verjetnost lokalne ali regionalne ponovitve bolezni velika (premajhen  ekscizijski rob, stelitski nodusi v okolici primarnega tumorja,  perinevralna invazija, preraščanje kapsule bezgavke, multiple regionalne metastaze ali metastaze večje kot 3 cm) dopolnimo z obsevanjem.

Pri bolnikih s slabimi prognostičnimi dejavniki in zato veliko verjetnostjo sistemskega razsoja (debel primarni melanom, ulceracija primarnega melanoma, regionalne metastaze) lahko  ponudimo adjuvantno sistemsko zdravljenje. Žal zaradi slabih rezultatov standardnega adjuvantnega zdavljenja bolnikov z melanomom ni. V sklopu različnih kliničnih raziskav pa se največkrat uporabljajo različne vrste imunoterapije – interferon ali različne tumorske vakcine.

Pri sistemsko razširjeni bolezni je standardno zdravljenje kemoterapija, ki pa žal ni najbolj uspešna saj omogoča popolne odgovore pri manj kot 5% bolnikov.

Pri vseh bolnikih s solitarnami metastazami je smiselno kirurško zdravljenje (metastazektomija). Tudi pri sistemsko razširjeni bolezni si lahko uspešno pomagamo z obsevanjem  (kostne, možganske metastaze...). Po končanem zdravljenju je pri bolnikih z melanomom vedno potrebno sledenje, ki ima dvojen namen: odkriti morebiten razsoj v začetni fazi, ko je teoretična še možnost ozdravitve in odkriti nove primarne melanome.

Sledenje je pogostejše prvi dve leti po končanem zdravljenju (kontrole na 3-4 mesece), ker je takrat verjetnost ponovitve bolezni največja. Osnova sledenja je natančna anamneza in klinični pregled (inspekcija celotne kože, palpacija brazgotin in bezgavčnih lož). Vse ostale preiskave se opravljajo samo pri klinični simptomatiki (npr. rtg prsnega koša pri kašlju).

Prognoza je pri bolnikih z melanomom tako kot pri drugih vrstah raka odvisna od stadija bolezni ob postavitvi diagnoze. Bolniki z začetnimi stadiji (melanomi tanjši od 2 mm brez regionalnih metastaz) imajo odlično prognozo in verjetnost ozdravitve nad 90%. Za razliko od tega imajo bolniki z sistemskimi metastazami žal zelo slabo prognozo z verjetnostjo ozdravitve pod 5 %. To je ob dejstvu, da je koža organ, ki ga vidimo s prostim očesom in s tem lahko opazimo že najzgodnejše spremembe, dodaten argument o velikem pomenu poznavanja preprostega ABCDE sistema, ki omogoča zgodnjo prepoznavo in s tem ozdravitev melanoma. (doc.dr.Marko, Hočevar, dr.med., Onkološki inštitut).