Mikrokirurgija

Mikrokirurgija je kirurška tehnika, ki zahteva uporabo povečevalnih očal ali operacijskega mikroskopa. Mikrokirurško tehniko uporabljamo pri poškodbah živcev, žil, uporabi živčnih ali žilnih presadkov; pri prostem prenosu tkiv in replantacijah.

Mikrokirurške tehnike so se začele razvijati v 20. stoletju, in sicer z združevanjem kirurških tehnik žilne kirurgije in mikroskopa ob sočasni uporabi finih inštrumentov ter mikrošivov. Prvo uspešno žilno anastomozo je napravil Jassinovski leta 1889, ki je zašil karotidno arterijo ovce s tanko ukrivljeno iglo in svilo. Sledil je razvoj tehnike šivanja žilnih anastomoz. Carrel je leta 1912 prejel Nobelovo nagrado za medicino in fiziologijo. Razvil je tehniko šivanja  (situacijskih) triangularnih šivov, ki zagotavljajo enakomeren nateg žilne stene med šivanjem. Leta 1966 je Buncke prvi replantiral uho zajca in pri tem mikrokirurško zašil žilo premera 1mm. Z večjim zanimanjem in znanjem mikrokirurgije je sledil tudi tehnični razvoj operacijskega mikroskopa.

Uporaba mikrokiruških tehnik. Najpogosteje mikrokirurške tehnike uporabljamo pri prostem prenosu tkiv, ko določeno tkivo skupaj s pripadajočim žiljem odvzamemo na enem delu telesa in ga prenesemo na drug del telesa, kjer tkivo nujno potrebujemo za popravo funkcionalen okvare ali estetske motnje. Najpogostejše indikacije za prosti prenos režnjev v rekonstruktivni kirurgiji so zapolnitev ali zmanjšanje mrtvega prostora, kritje eksponirane kosti ali živčnožilnih struktur, rekonstrukcija prostornine in oblike, sestavljena rekonstrukcija, funkcionalna rekonstrukcija mišice, rekonstrukcija ali nadomestitev udov.

Mikrokirurški inštrumentarij in tehnika. Mikrokirurški inštrumentarij je pripravljen v setih, ki v osnovi vključujejo pinceto, žilni dilatator, ravne in ukrivljene škarje ter šivalnik. V operacijski dvorani mora biti na voljo še dodatni set v primeru okvare inštrumenta ali nesterilnosti. Povečevalno sredstvo so lahko povečevalna očala (microsurgical loupes) ali operacijski mikroskop. Prednost mikroskopa je širše vidno polje, uravnavanje povečave in s tem boljše zaznavanje globine.

Osnovno načelo v mikrokirurgiji je nežno ravnanje stkivi ali atravmatska kirurška tehnika. Mikrokirurški poseg je običajno dolg in zahteven. Bolnik mora biti za poseg natančno izbran in ustrezno pripravljen. Predhodno mu razložimo (na stopnji, ki mu je razumljiva) zaplete mikrokirurških posegov in posledice prostega prenosa tkiv, zlasti problem in zmanjšanja funkcionalnosti in estetsko motnjo na odvzemnem mestu, možnost delnega ali popolnega propada režnja, brazgotinjenje, čas rehabilitacije.

Sprejemno žilje določimo v načrtu operacije. Najbolje je, če je premer sprejemne in donorske žile enak. Pri pripravi žile, neposredno pred šivanjem – drobnožilno povezavo,  je pomembna skrbna in natančna tehnika: žilo čim manj prijemamo le preko, zunanje plasti žilne stene (adventicije), je ne raztegujemo in se ne dotikamo žilne intime. Pozorni moramo biti, da sprejemno ali donorsko žilje-žilni pecelj ni zvito ali prepognjeno. Boljši prikaz žilja lahko dosežemo, da pod žile vstavimo kontrastno plastično ploščico. Ko smo ustrezno pripravili žilje namestimo žilno nizkotlačno »klemo« (vascular clamp), ki omogoči šivanje anastomoze brez napetosti in v pravilnem položaju. Nato preverimo lumen žile in notranjo žilno plast- intimo (odstranimo trombe, aterosklerotične plake, kalcifikacije, debris). Lumen žile nežno speremo ali pa žilni konec odrežemo dokler ni primeren za anastomozo. Sledi nežna odstranitev adventicije z ukrivljenimi škarjami. S tem preprečimo, da bi se adventicija uvihala v lumen žile. Če odstranimo preveč adventicije, poškodujemo žilno steno in uničimo njeno prekrvitev. Žilna konca zašijemo z neresorbilnimi mikrošivi tanjšimi od lasu (8-0 ali več). Z iglo prebodemo žilno steno vedno pravokotno, približno za debelino žilne stene stran od žilnega konca. Udoben položaj kiruga in dobra tehnika šivanja sodita med najpomembnejše dejavnike uspešne anastomoze. Žili lahko zašijemo na način konec s koncem (end to end) ali konec s stranjo (end to side). V primeru velike napetosti ali za premostitev vrzeli pa uporabimo tudi interpozicijske venske presadke (grafte), ki jih moramo zaradi zaklopk obrniti v pravo smer. Pri anastomozi konec s koncem žilo navadno odrežemo pravokotno na njeno os. Če zarežemo poševno povečamo obseg in na ta način prilagodimo neskladnost premera. Orienacijska/držalna šiva sta lahko dva ali trije, in sicer sta/so postavljeni za 180° oz. 120° narazen. Preostale šile navadno enakomerno postavimo najprej na zadnjo žilno steno in tako izboljšamo vidljivost lumna. Šivamo lahko z posameznimi šivi ali s tekočim šivom. Tehnika posameznih šivov je nekoliko bolj zamudna, vendar omogoča večjo natančnost v primeru, ko se premera žil ne ujemata popolnoma. Pri tekočem šivu porabimo manj časa z vozlanjem in enakomerneje porazdelimo napetost na žilni steni. Pri šianju smo pozorni, da sledimo krivini igle, ne prebodemo nasprotne žilne stene, žilni lumen redno spiramo in si s posedbnim instrumentom-dilatatorjem večkrat prikažemo lumen žile in šiv. Pazimo tudi, da so robovi žile evertirani in da se adventicija ne uviha v lumen. V primeru neskladja premerov žil ali če imamo eno samo žilo, ki je potrebna za prekrvavitev posameznega dela telesa uporabimo tehniko šivanja konec s stranjo. Žilno »klemo« postavimo na sprejemno žilo, napravimo incizijo ali manjši vretenast izrez žilni stene, nato najprej postavimo dva šiva v oba kota in s posameznimi šivi zašijemo zadnjo stran in nato sprednjo. Položaj vozla je pri tej tehniki pomembnejši; vozel mora ležati na strani dajalske žile, saj s tem položajem pritiska le-to v luknjo sprejemne žile. Med preparacijo žile in šivanjem anastomoze  uporabljamo papaverin, ki preprečuje vazospazem.

Šivanje venske anastomoze je precej bolj zahtevno kot šivanje arterijske, kajti žilna stena je precej tanjša, saj manjka mišična plast. Lažje se tudi strga; hkrati pa se sprednja in zadnja stena pogosto zlepita skupaj.

Ko sprostimo žilno »klemo«, natančno preverimo prehodnost anastomoze, morebitno puščanje in po potrebi dodamo šive. Preverimo tudi, da žila ni zvita ali prepognjena. Zvitje vodi v turbulenten tok, ki lahko vodi v trombozo. Prekrvljenost režnja oziroma replantiranega dela telesa pa ocenimo na osnovi barve, kapilarnega povratka, arterijske krvavitve ob vbodu in temperature.

Standarda kožna igla velikosti 4-0 in mikrokirurška igla z nitjo. 

Med zbujanjem bolnika iz anestezije smo pozorni, da ne pride do nenadnih nihanj krvnega tlak. Bolnik mora biti na toplem, dobro hidriran z ustreznimi protibolečinskimi zdravili. Antikoagulacijsko zdravljenje predpiše kirurg ob povečanem tveganju za trombozo (ob majhnem kalibru žile, slabi kvaliteti žilne stene, predhodnem obsevanju, kajenju). Po operaciji je nujno spremljanje prekrvitve režnja in delovanja tako arterijskih kot venskih anastomoz. Znaki, ki kažejo na arterijsko trombozo so bleda barva režnja, znižana temperatura režnja, izguba kapilarnega povratka, izguba turgorja. Znaki venske tromboze, ki prav tako zahtevajo revizijo so modra barva režnja, kongestija, oteklina ter hiter krvni povratek. Poleg kliničnega opazovanja, lahko uporabimo sodobne naprave, ki omogačajo objektivni prikaz prekrvljenosti tkiv.

Mikrokirurško tehniko uporabljamo tudi pri šivanju perifernih živcev. Pri mešanih živcih napravimo fascikularni šiv, pri senzoričnih ali motoričnih živcih pa navadno epinevralni šiv. Poleg standardnega šiva konec s koncem in uporabi živčnih presadkov, v zadnjih letih uporabljamo tudi šiv kones s stranjo.