Opekline

Opeklinske rane sodijo med pogoste vzroke obiska pri domačem zdravniku in v urgentni službi, na splošno pa pogostost opeklinskih poškodb v razvitem svetu upada. Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja Republike Slovenije, ki vodi evidenco opeklin, je na primarni ravni zdravnika zaradi opeklinskih ran v zadnjih desetih letih letno obiskalo od 9645 do 17538 bolnikov (od tega 1786 do 3481 otrok).



Opeklinske rane večinoma lahko obravnavamo ambulantno, približno 300 poškodovancev z opeklinami/milijon prebivalcev pa potrebuje bolnišnično zdravljenje, in sicer zaradi površine  rane ali pa zaradi spremljajočih zapletov in poškodb. Manj kot 25 % sprejetih bolnikov ima opeklino večjo od 20 % skupne telesne površine (STP). Najpogostejše so opekline s plamenom in kontaktne opekline (55%), sledijo oparine (40%), kemične in električne opekline pa predstavljajo 5% opeklinskih ran. Največji delež opeklinskih ran je v starostnem obdobju med 15. in 64. letom (60%), druga najpogosteje opečena starostna skupina so otroci med 1. in 4. letom (20%), sledijo otroci/adolescenti stari 5-14 let (10%) ter odrasli nad 65 let (10%). Na splošno so v vseh starostih skupinah zaradi življenjskega stila in vedenjskih navad pogosteje opečeni moški.


Najpogostejši vzrok za nastanek opekline glede na starostne skupine so:

  • otroci stari 1-4 let: oparine (70%), večinoma zaradi politja z vročo tekočino. Zaradi vedenjskih razlik, so pogosteje prizadeti dečki.
  • otroci/adolescenti stari 5-14 let: kemične in električne opekline nastale pri preizkušanju in raziskovanju neznanega
  • odrasli 15-64 let: kontakne opekline, večinoma s plamenom, od tega največ zaradi nesreč na delovnem mestu.
  • starejši od 65 let: oparine in kontaktne opekline, njihov nastanek je povezan z upadom mobilnosti in spretnosti starostnikov ter upočasnjenimi refleksi.


Dodaten dejavnik tveganja predstavljajo alkoholizem, epilepsija, kronične bolezni in duševne motnje. Epidemiološke raziskave in preventivna dejavnost omogočajo ukrepe s katerimi lahko zmanjšamo tako število hudih opeklin kot tudi število opečenih otrok v domačem okolju.

Opeklina je rana, ki lahko nastane na različne načine pri opeklinski poškodbi zaradi delovanja toplotne, kemične, električne energije na tkiva ali zaradi sevanja (radiacije). Najpogosteje so opeklinske rane posledica dotika kože in/ali sluznice z vročimi tekočinami (paro, vrelo vodo, oljem ipd.) in delovanja toplotne energije v obliki suhe vročine (plamena, razbeljene kovine, vročega zraka). Že kratkotrajna izpostavljenost temperaturi, višji od 49 °C poškoduje celice kože. Pri temperaturi nad 50 °C se prične denaturacijaproteinov in odmiranje tkiva.

 
Termične poškodbe:

  • Oparine – so najpogostejša vrsta opeklinskih ran pri otrocih (70%) in starostnikih. Navadno so posledica stika s tekočino pod vreliščem, za čas krajši od 5 sekund. Oparine so po navadi epidermalne do povrhnje dermalne opekline.
  • Stik s plamenom – predstavlja 50% opeklin pri odraslih, pogosto so pridružene inhalacijska poškodba ter druge poškodbe, opeklinske rane pa so po navadi globoke.
  • Kontakt z vročim predmetom – opeklina nastane bodisi zaradi kratkotrajnega kontakta z zelo vročim predmetom ali zaradi zelo dolgotrajnega kontakta. Slednji je pogost vzrok nastanka opeklin ob epilepsiji, zlorabi alkohola in drog ali izgubi zavesti iz drugih razlogov. Tako nastale opekline so po navadi globoke.


Glede na temperaturo in čas trajanja stika toplotnega vira s kožo se pojavi takojšnja neposredna okvara tkiva (koagulacijska nekroza kože) in pozna okvara tkiva, ker sta motena pretok krvi in izmenjava kisika (ishemija). Celični odgovor na vročino ni niti povsod enak niti statičen. Prekrvljenost tkiv in kraj opeklinske rane vplivata na celični odgovor. Znano je, da se po opeklinski poškodbi še 24–48 ur dogajajo velike spremembe v prizadetem tkivu. Pravilno nudenje prve pomoči takoj po poškodbi lahko v določeni meri vpliva na obseg poškodbe.

Pri poškodovancu z opeklinsko rano na terenu moramo  prepoznati vse nevarnosti, ki spremljajo opeklinsko rano in v nekaj urah lahko poslabšajo stanje poškodovanca ali celo ogrozijo njegovo življenje. Reševalec, ki se sreča z opečenim poškodovancem, mora oceniti nevarnost opeklinske poškodbe in nuditi pravilno prvo pomoč. V sklopu prve pomoči s pravilnim ukrepanjem in hlajenjem opečenega področja vplivamo na tkivno perfuzijo in skušamo preprečiti nepovratne okvare tkiva in sistemski odgovor organizma.


Povrhnje opekline prizadenejo ali uničijo samo vrhnje plasti kože (povrhnjico in del usnjice). Nova koža lahko ponovno zraste iz ohranjenih celic lasnih mešičkov in žlez v koži. Take opekline se lahko ob ustreznem zdravljenju zacelijo same.

Globoke opekline prizadenejo ali uničijo celotno debelino kože (povrhnjico in usnjico), včasih še podkožje, redkeje mišice in kosti. Ne zacelijo se same. Zdravi se jih operativno s presaditvijo kože.

V Sloveniji uporabljamo anatomsko razdelitev globine opekline po prof. Dergancu:

  • epidermalna opeklina (v ameriški literaturi 1. stopnja),
  • povrhnja dermalna opeklina (v ameriški literaturi povrhnja 2. stopnja),
  • globoka dermalna opeklina (v ameriški literaturi globoka 2. stopnja),
  • subdermalna opeklina (v ameriški literaturi 3. stopnja).

Zaradi različnih anatomskih in histoloških lastnosti kože na različnih delih telesa lahko pričakujemo različno globino opeklinske rane glede na delovanje vira toplote in telesne regije. Globoka opeklinska rana pri odraslem poškodovancu lahko nastane, če je izpostavljen vroči vodi: 50 °C (2 minuti), 55 °C (20 sekund), 60 °C (5 sekund).

Globino opekline ocenimo po videzu (barvi), občutljivosti opečene kože in krvnem povratku (zbleditvi na pritisk). Ocena globine opekline je težavna in zahtevna. Potrebno je imeti veliko izkušenj, še zlasti pri bolnikih v splošni anesteziji in otrocih, kjer je zaradi slabega sodelovanja in omejenega kliničnega pregleda ocena še bolj subjektivna in otežena. Zaradi možnosti poglobitve opeklinske rane je kljub ukrepom prve pomoči dokončna ocena mogoča šele po 48 urah. Do dokončne določitve globine opeklinske rane ne smemo mazati z mazili, ker le-ta prepojijo vrhnjo plast rane in povzročijo, da daje vtis globoke opekline.

Odsotnost bolečine pomeni okvaro čutilnih telesc in živčnih končičev v koži. Odsotnost krvnega povratka pa pomeni poškodbo (trombozo) drobnih žilnih pletežev. V tem primeru pričakujemo slabšo napoved izida (daljše celjenje ali pa je potrebno kirurško zdravljenje). Če je opečena koža bela, rjava, črna ali temno rdeča, usnjate konsistence, ne zbledi na pritisk in je neobčutljiva za oster in lahen dotik, govorimo o globoki opeklinski rani, ki največkrat potrebuje kirurško zdravljenje. Subdermalna opeklinska rana praviloma potrebuje kirurško zdravljenje.

 
Zdravljenje povrhnjih opeklinskih ran

Povrhnje dermalne opekline zajemajo zgornji del dermisa-usnjice, zacelijo v treh tednih, navadno brez hipertrofičnih brazgotin in ne povzročajo funkcionalnih in večjih estetskih motenj, zato operacija in kritje s prostimi presadki kože ni potrebno. Cilj zdravljenja je omogočiti okolje za dobro celjenje rane, preprečiti okužbo in zmanjšati bolečino. Bolnike zdravimo ambulantno.

Ambulantno zdravljenje je primerno pri lažjih povrhnjih opeklinah, velikih do 5% STP, na funkcionalno nepomembnih delih telesa. V preteklosti smo pogosto uporabljali srebrov sulfadiazin (Dermazin®, Flammacerium®). Zdravljenje s topičnimi antimikrobnimi mazili je tradicionalna metoda zdravljenja, ki je uveljavljena več kot 30 let.

Srebro deluje baktericidno, sulfadiazin pa bakteriostatično proti po Grammu- in + mikrobi in deloma glivami. Mazilo namažemo v obliki 2-3 mm debele plasti vsaj 1x/dan. Neželeni učinki so zlasti lokalno draženje kože, pekoč občutek, preobčutljivostne kožne reakcije s srbenjem, izpuščaji in fotosenzitivnostjo, zvišana telesna temperatura, v 2-5% levkopenija. Vsa topična antimikrobna sredstva hkrati negativno delujejo  na fibroblaste in celjenje rane ter vplivajo na presnovo. Napravijo rumeno-sivo psevdoesharo, ki daje lažni vtis poglobitve opeklinske rane, zlasti za neizkušene kirurge.

Sulfamylon®  (10% mafenide acetate) je edino sredstvo, ki dobro prehaja preko eshare in je zelo primerno za okužene rane. Povzroča pa negativne sistemske toksične reakcije, bolečino ob aplikaciji in je namenjen zgolj kratkotrajni uporabi na manjših delih telesa (nos, uhlji).

V zadnjem času pri ambulatnem zdravljenju povrhnjih opeklinskih ran uspešno uporabljamo sodobne obloge, ki vsebujejo srebro. Prednosti so zlasti hitro in enostavno nameščanje, dodatne preveze do kontrolnega pregleda niso potrebne, manj bolečin, manjša obremenitev za starše in domačega izbranega zdravnika, nižji stroški.

 
Zdravljenje globokih dermalnih opeklinskih ran

Opeklinske rane cele debeline oziroma globoke dermalne in subdermalne opeklinske rane pa je potrebno zdraviti kirurško,z izrezom odmrlega tkiva in kritjem s prostimi presadki kože ali kožnimi nadomestki. Pri številnih opeklinskih ranah odločitev za način zdravljenja ni lahka, saj so rane pogosto različne globine in površine, poleg tega pa lahko obsegajo funkcionalne predele telesa.